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Come far fronte ai problemi del sonno causati dalla malattia di Parkinson

Il sonno è necessario per una buona salute, ma è spesso difficile per le persone con Parkinson avere una buona notte di riposo. I loro muscoli sono soggetti a spasmi durante la notte e possono svegliarsi costantemente. La malattia di Parkinson può anche contribuire alla sonnolenza diurna, ed è più probabile che scateni l'insonnia notturna. Come con la maggior parte delle malattie croniche, una mancanza di sonno normale tende ad esacerbare i sintomi della malattia e può persino interferire con il trattamento.

Problemi del sonno associati al morbo di Parkinson

I medici hanno identificato una serie di problemi di sonno comuni che colpiscono le persone con la malattia di Parkinson. Questi includono:

  • Sindrome delle gambe senza riposo (RLS). La malattia di Parkinson è spesso associata a RLS. Questa condizione provoca una sensazione di formicolio o di bruciore agli arti inferiori, che può creare un desiderio incontrollabile di contrarsi e muoversi durante il sonno, disturbando la qualità del sonno.
  • Rigidità, rigidità o tremore notturno. Grave tremori muscolari o rigidità muscolare profonda possono risvegliare le persone con malattia di Parkinson durante la notte.
  • Frequente voglia di urinare. Alcune persone affette dal morbo di Parkinson devono affrontare la necessità di urinare durante la notte, che può interferire con il sonno.
  • Incubi. I preparati per il morbo di Parkinson, come la levodopa / carbidopa (Sinemet, Atamet e Parcopa) e l'amantadina (Symmetrel, Symadine) possono causare incubi intensi che disturbano il sonno.
  • Depressione. L'umore depresso è un effetto collaterale comune della malattia di Parkinson e la depressione può ridurre la capacità di dormire bene. Le persone depresse spesso si svegliano nel cuore della notte e hanno difficoltà a riaddormentarsi.
  • Fase REM del sonno (movimenti oculari rapidi). A causa dei cambiamenti neurologici causati dal morbo di Parkinson e degli effetti collaterali del trattamento, le persone che soffrono di questa malattia possono agire intensamente a causa dei sogni durante il sonno. La malattia di Parkinson colpisce la parte del cervello che regola il movimento durante il sonno e questo può portare a un'attività incontrollata.
  • Sonnolenza diurna La malattia di Parkinson e i farmaci usati per trattare i sintomi possono portare a una sonnolenza marcata per tutto il giorno. In alcuni casi, la sonnolenza diurna può verificarsi in modo così repentino che potrebbe anche assomigliare alla narcolessia, un disturbo del sonno che causa attacchi di sonno improvvisi e incontrollabili. Se le persone con sintomi così caratteristici alla fine si addormentano durante il giorno, questo può rendere difficile dormire la notte.

Soluzioni per il sonno di Parkinson

Fortunatamente, anche con la malattia di Parkinson, non dovresti sopportare notti insonni. Utilizza questi suggerimenti per migliorare la qualità del tuo sonno:

  • Rivedere il trattamento e il programma di dosaggio Il medico può aggiustare il dosaggio o il tempo necessario per assumere il farmaco per aiutarti a evitare sonnolenza diurna, incubi o disturbi del sonno. Se i sintomi ti impediscono di dormire la notte, potresti aver bisogno di diversi farmaci.
  • Rimani sveglio durante il giorno. Impegnati in attività che ti terranno impegnato e occupato, quindi avrai meno probabilità di sperimentare un desiderio irresistibile di dormire.
  • Ricarica all'inizio della giornata. Gli esercizi possono aiutarti a rimanere mobile più a lungo, alleviare la tensione e aiutarti a sperimentare un sonno più profondo. Tieni a mente che devi essere fisicamente attivo durante il giorno, non la sera, poiché gli allenamenti alla fine della giornata possono effettivamente aumentare l'attività del tuo corpo prima di andare a letto.
  • Evitare caffeina e alcol. Non bere bevande contenenti caffeina per almeno sei ore prima di andare a dormire. Dovresti anche ridurre l'assunzione di alcol, poiché ciò può contribuire a dormire poco.
  • Ridurre l'assunzione di liquidi. Se frequenti la toilette di notte, non bere liquidi 4 ore prima di coricarsi. Inoltre, assicurati di andare in bagno prima di andare a letto.
  • Imposta l'ordine del tempo di sonno. Prova a dormire solo nella tua camera da letto - leggi o guarda la televisione in un'altra stanza. Sviluppa rituali notturni, come bagni di perle o sorseggiare bevande calde e senza caffeina prima di andare a letto (se non stai cercando di ridurre l'assunzione di liquidi). Questi rituali danno al corpo la possibilità di rilassarsi e, se la routine del sonno è attiva, la tua mente e il tuo corpo possono segnalare che è ora di dormire.

Molti di questi cambiamenti dello stile di vita possono aiutare a migliorare il sonno, ma a volte, i pazienti con malattia di Parkinson si rivolgono ancora a sonniferi per dormire bene. Prima di andare a questa opzione, ricorda che molti sonniferi possono interferire con i farmaci di Parkinson e possono peggiorare l'insonnia. Parlate con il vostro medico prima di assumere qualsiasi farmaco per migliorare il sonno.

Disturbi del sonno e della veglia nella malattia di Parkinson: un approccio integrato alla terapia

MR Nodel
Dipartimento di Malattie Nervose della Facoltà di Medicina, GOU VPO Prima MGMU loro. IM Sechenov

Vengono presentate le caratteristiche della clinica e la fisiopatologia dei disturbi del sonno e della veglia in pazienti con malattia di Parkinson (PD). Vengono evidenziate idee moderne sul ruolo dei meccanismi cronobiologici nella regolazione del sonno e della veglia nel PD. Vengono discussi i principali approcci al trattamento di insonnia, para- e ipersonnia in questi pazienti. Vengono presentati i dati sull'efficacia della melatonina nei disturbi del sonno e della veglia.

Parole chiave: morbo di Parkinson, insonnia, ipersonnia, melatonina (melaxen).

Contatti: Marina Romanovna Nodel [email protected]

Morbo di Parkinson: approccio globale alla terapia

M.R. Nodel
Dipartimento di Malattie Nervose, Facoltà di Terapeutica, I.M. Sechenov First Moscow Medical University

Il documento presenta lo schema del paziente dei pazienti con malattia di Parkinson (PD). È nell'area della regolazione del sonno e del risveglio nel PD. Vengono discussi i principali approcci a insonnia, para- e ipersonnia in questi pazienti. Vengono dati i dati sugli effetti della melatonina nei disturbi del sonno e del risveglio.

Parole chiave: morbo di Parkinson, insonnia, ipersonnia, melatonina (melaxen).

Disturbi del sonno e della veglia sono manifestazioni non amabili clinicamente significative della malattia di Parkinson (PD). A causa della sottostima di questi disturbi, oltre al grado del loro impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti con PD in più della metà dei casi, essi non vengono diagnosticati e, di conseguenza, rimangono senza terapia adeguata [1-4].

L'incidenza del sonno e della veglia con il PD è in media del 60-98%, che supera la loro frequenza nella popolazione di età e in altre malattie neurodegenerative [5-9]. Lo spettro di questi disturbi nel PD è ampio e comprende insonnia, parasonnia e ipersonnia. Il disturbo più frequente e significativo che peggiora l'attività quotidiana dei pazienti con PD è l'insonnia. Manifestazioni di insonnia - difficoltà ad addormentarsi, frequenti (frammentazione del sonno) e primi risvegli, che portano ad una diminuzione della durata complessiva e dell'efficacia del sonno [5-9]. Secondo i risultati del nostro studio clinico [2], frequenti risvegli notturni (più di 2 a notte) e di primo mattino sono osservati in più dell'80% dei pazienti, e i disturbi del sonno sono un po 'meno frequenti nel 63,5%. Secondo l'autovalutazione del paziente, le cause più comuni di disturbo del sonno erano i disturbi sensoriali (dolore / parestesia nel corpo), acatisia (irrequietezza motoria, necessità di cambiare frequentemente la posizione del corpo nel letto), tremore, manifestazioni di ipocinesia / rigidità. Nei pazienti con disturbi del sonno, le manifestazioni di depressione e ansia erano più comuni. I sintomi di ipocinesia / rigidità e desiderio di urinare erano più comuni tra le cause dei risvegli notturni. Le cause più significative dei risvegli mattutini erano la necessità di urinare, tremare, meno spesso spasmi distonici e crampi [2].

Pertanto, le cause clinicamente significative dei disturbi del sonno sono sintomi di parkinsonismo, spasmi muscolari distonici o crampi, sensorio (parestesie / dolore, sindrome delle gambe senza riposo - RLS), disturbi emotivi, acatisia, nicturia. Rafforzare i sintomi del parkinsonismo, distonia durante la notte è particolarmente caratteristica dei pazienti con fluttuazioni motorie, le manifestazioni iniziali del fenomeno della "dose wear". Il dolore notturno e altri spiacevoli fenomeni sensoriali nel PD sono eterogenei e possono essere causati da disturbi muscoloscheletrici dovuti ai sintomi motori della malattia, RLS, così come l'interesse dei meccanismi centrali a causa del coinvolgimento dei gangli della base e della dopamina in antinocicezione e modulazione del dolore. La RLS è caratterizzata da spiacevoli sensazioni agli arti inferiori, che compaiono più spesso di notte e costringono il paziente a fare movimenti con le gambe, che per qualche tempo allevia il disagio sensoriale. La sindrome si verifica nella malattia di Parkinson più spesso che nella popolazione. Si ritiene che nella genesi di RLS i disturbi nei sistemi dopaminergici centrali svolgano un ruolo di primo piano. I sintomi della RLS si sovrappongono parzialmente a manifestazioni di acatisia notturna (spiacevole sensazione di irrequietezza motoria interna, necessità di muoversi o cambiare postura), che è uno dei sintomi degli stadi sviluppati della PD, la comparsa di RLS è associata a disfunzione della via dopaminergica mesocorticale.

La nicturia è osservata in più della metà dei pazienti con PD e solo leggermente prevale negli uomini. Tuttavia, insieme ai disturbi neurogenici della minzione (iperreattività del detrusore, detrusore e sfinina dello sfintere), probabilmente a causa della degenerazione dei neuroni dopaminergici del centro di urinazione del ponte vescicale con PD, l'aumento della necessità di urinare può non essere una causa, ma una conseguenza dei disturbi del sonno.

I cambiamenti nei modelli di sonno durante la PD possono anche essere associati a disturbi della respirazione durante il sonno (apnea), movimenti periodici degli arti (movimenti stereotipati ripetuti delle gambe durante il sonno). Durante il sonno, l'apnea si verifica in circa il 20% dei pazienti con malattia di Parkinson, che supera l'incidenza di questo disturbo nella popolazione generale. La comparsa della sindrome da apnea del sonno nei pazienti con malattia di Parkinson in contrasto con la popolazione di età non dipende dall'indice di massa corporea [7].

Parasomnie con PD si manifestano principalmente nella sindrome da disturbo del comportamento nella fase del sonno con movimenti oculari rapidi (NPFSBG), così come in sogni vividi, incubi, allucinazioni. Sindrome NPPSBDG caratterizzata da eccessiva attività motoria (con parlare, gridare, gemiti, movimenti degli arti in un sogno) a causa della sua insufficiente inibizione. Questo disturbo si verifica in circa il 30-58% dei pazienti con PD ed è combinato con una più rapida progressione del deterioramento cognitivo, l'aggiunta di allucinazioni visive. Una possibile spiegazione per la combinazione di questi disturbi neuropsichiatrici in PD sono meccanismi fisiopatologici comuni del loro sviluppo legato alla maggiore prevalenza di processo neurodegenerativo nella divisione tronco cerebrale nuclei inferiore (in particolare, nucleo pedunkulopontinnogo colinergica) e la gravità dei disturbi strutturali e funzionali nel sistema proiezioni staminali-corticale [ 10].

Le principali manifestazioni di ipersonnia nei pazienti con malattia di Parkinson sono la sonnolenza diurna permanente e periodi di sonno improvvisi brevi durante il giorno. Secondo i nostri dati [2], la sonnolenza diurna permanente è stata rilevata nel 41% di questi pazienti, improvvisa sonnolenza - nel 15%. È possibile osservare un tempo di sonno diurno da 2 a 15 minuti durante il riposo, la lettura, oltre a mangiare, parlare, in situazioni potenzialmente pericolose che richiedono maggiore attenzione (ad esempio durante la guida) [7, 11]. Le questioni di indipendenza del fenomeno del sonno improvviso o la sua connessione con un aumento della sonnolenza permanente sono oggetto di discussione. Le osservazioni cliniche indicano il verificarsi della maggior parte dei periodi di addormentamento in pazienti con precedente sonnolenza permanente, che è la base per un'attenta valutazione di questo sintomo nella pratica quotidiana [12]. La sindrome ipersomnica nella malattia di Parkinson differisce nell'eterogeneità patofisiologica. In alcuni casi, le cause di ipersonnia possono essere violazioni del sonno notturno, anche se, a differenza della popolazione di età, non esiste una connessione diretta tra la gravità della sonnolenza permanente e disturbi del sonno durante PD [2, 11, 13]. Secondo i dati del nostro studio clinico [2], improvviso addormentarsi, in contrasto con la sonnolenza permanente, più spesso sviluppata nei pazienti con disturbi del sonno notturno. Le domande relative alla dipendenza da ipersonnia in pazienti con PD su singoli fattori che disturbano il sonno notturno (apnea notturna del sonno, movimenti periodici delle gambe) necessitano di ulteriori chiarimenti. Nei pazienti con insufficienza autonomica, possono verificarsi episodi di sonnolenza dopo un pasto e causati dall'ipotensione arteriosa postprandiale. L'insorgenza di ipersonnia può provocare l'uso di farmaci con effetto sedativo (ansiolitici, antidepressivi). Agenti dopaminergici, agonisti del recettore della dopamina e levodopa, sono considerati la causa dell'insorgenza o del miglioramento della sonnolenza permanente esistente, nonché il principale fattore di rischio per un sonno improvviso nei pazienti con PD. [12, 14] Allo stesso tempo, secondo una serie di studi clinici [6, 11], l'ipersonnia può essere un fenomeno PD indipendente che non è correlato alla qualità del sonno notturno o della terapia concomitante.

Nei pazienti con ipersonnia si osserva un decorso più grave della malattia di Parkinson e dei disturbi cognitivi [15]. È stato dimostrato che la frequenza di sonnolenza permanente nei pazienti con demenza è del 57% e nei pazienti senza demenza solo il 41%. Allo stesso tempo, è stata osservata una combinazione di ipersonnia con una più rapida progressione del deterioramento cognitivo. Pertanto, nei pazienti con sonnolenza permanente, l'incidenza della demenza oltre 2 anni di osservazione è aumentata dal 57 all'81% [16]. La presenza di meccanismi patofisiologici comuni in questi disturbi neuropsichiatrici nella PD o il loro sviluppo parallelo durante il decorso della malattia richiede ulteriori studi.

Le violazioni del sonno e della veglia possono precedere il motore e altri sintomi immobili della PD, ma la loro incidenza generalmente aumenta con l'aumentare della durata e della gravità della PD [2-8, 12].

La patofisiologia dei disturbi del sonno e della veglia nel PD include molti fattori e necessita di ulteriori chiarimenti. Oltre ai fattori secondari (motore, i sintomi sensoriali, emozionali, PD mentale, nicturia, l'impatto della farmacoterapia), un ruolo significativo nello sviluppo di disturbi è dato un cosiddetti fattori principali, che includono processo neurodegenerativo patologico che porta ad una disfunzione delle strutture cerebrali coinvolte nella regolazione del sonno e veglia. Come è noto, vari sistemi di neurotrasmettitori sono coinvolti nella modulazione del ciclo sonno-veglia. Secondo il concetto di S.V. Saper et al. [17] e il tasto strutture che sostengono il sonno sono i neuroni GABA-Ergic del ventrolaterale preottica ipotalamo nucleo anteriore che vengono soppresse durante la veglia attività dei neuroni istaminergici nucleo Tuber-mammillary dell'ipotalamo posteriore. I componenti del sistema comprendono monte attivazione neuroni serotoninergici e nucleo dorsale cucitura neuroni noradrenergici macchie bluastro tronco cerebrale neuroni colinergici pedunkulopontinnogo core e pneumatico laterodorzalnogo nucleo del tronco cerebrale, ei neuroni dopaminergici della substantia nigra e corda di pneumatico [17, 18]. Degenerazione del nucleo dorsale della sutura, macchia bluastra, nucleo pedunculopontinale del tronco cerebrale con lo sviluppo di appropriati disturbi del neurotrasmettitore che possono contribuire a disturbi del sonno e della veglia, secondo il concetto popolare di H. Braak et al. [19], si osserva già in una fase iniziale della PD, prima dello sviluppo dei disturbi motori. La teoria degli stadi patologici della malattia si basa sulla distribuzione dei corpi di Levi nelle strutture cerebrali, ottenuta confrontando il pattern di immunoreattività dell'alfa-sinucleina nei pazienti con PD e nel gruppo di controllo durante l'autopsia [19].

Di particolare interesse sono i dati sperimentali sul ruolo potenziale della disfunzione dopaminergica nello sviluppo dei disturbi del sonno e della veglia. Pertanto, il deficit dopaminergico nello striato provoca cambiamenti nei parametri dell'impulso dai gangli basali al nucleo reticolare del talamo, che può portare a disfunzione delle proiezioni talamocorticali attivanti. Si presume che la disfunzione delle vie mesocortico-limbiche dopaminergiche possa essere di una certa importanza nello sviluppo dei disturbi del sonno e della veglia nel PD. La presenza di una connessione funzionale tra il sonno e l'attività del sistema dopaminergico è stata confermata sperimentalmente quando si rileva un aumento della dopamina nello striato in risposta alla privazione della fase del sonno con movimenti oculari veloci (BDG) [20].

L'evidenza indiretta del ruolo della disfunzione dopaminergica nello sviluppo dei disturbi del sonno in pazienti con PD è stata ottenuta in un recente studio clinico utilizzando la tomografia ad emissione di positroni. Una correlazione tra l'indicatore della disfunzione dopaminergica dello striato, valutato dal grado di diminuzione nell'assorbimento dell'analogo della dopamina radioattiva, con variazioni nei parametri della fase del sonno con BDG, ottenuto con il metodo della polisonnografia [21]. Allo stesso tempo, non può essere escluso il parallelismo dell'aumento della disfunzione dopaminergica nello striato e i cambiamenti nei parametri del sonno nella PD.

Nella regolazione dei meccanismi che assicurano il cambiamento del sonno e della veglia, un ruolo significativo è dato ai ritmi cronobiologici o circadiani, i cui meccanismi non sono stati completamente studiati. Il nucleo soprachiasmatico (SCN) dell'ipotalamo e l'ormone della ghiandola pineale melatonina sono attivamente coinvolti nella sincronizzazione dei ritmi circadiani. SCN dell'ipotalamo riceve stimolazione afferente del fotorecettori retinici con pista retinogipotalamichesky dai neuroni istaminergici dell'ipotalamo posteriore tuberomammillyarnyh nuclei del tronco cerebrale da serotoninergici e colinergici sporgenze [22]. I risultati di studi sperimentali suggeriscono che i segnali circadiani generati dal SCN sono coinvolti nel mantenimento sia della veglia che del sonno notturno [17]. Si ritiene che la melatonina, agendo attraverso i recettori melatonergici MT1 e MT2 del SCN, inibisca i segnali circadiani che aiutano a mantenere la veglia [18]. Studi sperimentali suggeriscono che la melatonina "controlla" in gran parte la fase del sonno con BDG [18]. La biosintesi della melatonina aumenta al buio ed è depressa durante il giorno. Afferentation dei fotorecettori, favorisce l'inibizione della sintesi di melatonina trasmessa attraverso tratto retinogipotalamichesky nel SCN, poi attraverso tronco cerebrale e del midollo cellule intermedialateralny ganglio cervicale superiore da fibre postgangliari nella ghiandola pineale [22].

Una diminuzione della secrezione di melatonina, insieme a un ritardo nel raggiungere la massima secrezione, è osservata nei pazienti anziani con insonnia rispetto alla stessa fascia di età senza disturbi del sonno. I pazienti con PD hanno anche mostrato un cambiamento nel picco notturno di escrezione di melatonina, che si sviluppa, probabilmente, con il progredire della BP e l'aumento e durante la terapia con levodopa [23]. Quindi, il ritardo nel raggiungere il picco della secrezione di melatonina è stato osservato nei pazienti che hanno ricevuto i preparativi di levodopa, rispetto al gruppo di controllo dell'età e ai pazienti con le prime fasi della PD senza terapia appropriata [24]. Insieme a questo, i pazienti con fluttuazioni motorie hanno rivelato cambiamenti più significativi nel ritmo di escrezione di melatonina rispetto ai pazienti con un effetto stabile dei preparati a base di levodopa [23].

L'effetto fisiologico della melatonina è tramite l'interazione con i recettori melatonergici MT1 e MT2 della proteina G. Oltre al SCN dell'ipotalamo, i recettori si trovano nell'ippocampo, nello striato, nel nucleo caudato, nella substantia nigra, nella capsula cerebrale e in una serie di altre strutture cerebrali. La riduzione osservata nel recente studio dei recettori melatoninergic in amigdala e substantia nigra in pazienti PD rispetto ai controlli può spiegare uno dei meccanismi fisiopatologici dei ritmi circadiani di sonno e veglia in questa malattia [25].

Viene discussa la questione della violazione del livello ciclico dell'acetilcolina nella corteccia e nell'ippocampo come uno dei possibili meccanismi per lo sviluppo dell'ipersonnia. Esperimenti su animali hanno dimostrato che la concentrazione di acetilcolina in queste strutture cerebrali aumenta durante la veglia e il sonno con BDG (rispetto alla fase di sonno senza BDG) [26]. Tenendo conto della frequente combinazione di sonnolenza diurna con disturbi cognitivi nei pazienti con malattia di Parkinson, possiamo assumere la presenza dei loro meccanismi patofisiologici comuni a causa del deficit di acetilcolina.

Di interesse sono dati sul probabile coinvolgimento di meccanismi genetici molecolari nella fisiopatologia dei disturbi nel ritmo diurno del sonno e della veglia nel PD. Così, al buio, i pazienti con PD hanno mostrato una diminuzione nell'espressione dei principali geni dell'orologio coinvolti nella regolazione dei ritmi circadiani (Per1 e Bmal1) nei tessuti periferici (leucociti). Questi cambiamenti sono correlati alla gravità delle patologie motorie e dissomiche (in base ai punteggi della scala Unificata per valutare la gravità della PD e del test di qualità del sonno di Pittsburgh) [27].

Sono specificati approcci al trattamento dei disturbi del sonno e della veglia nel PD. L'accettazione degli ipnotici non è generalmente indicata a causa della natura cronica dei disturbi del sonno in PD [28]. L'effetto della terapia dopaminergica sulle caratteristiche del sonno rimane una questione di dibattito. Secondo i dati sperimentali, l'effetto dei farmaci dopaminergici sui modelli di sonno è dose-dipendente con un aumento della durata del sonno "lento" e della fase di sonno con BDG con basse dosi e, al contrario, con una diminuzione della durata del sonno con alte dosi [29]. Sullo sfondo dell'assunzione di farmaci levodopa, in particolare, è stato notato un peggioramento della frammentazione del sonno, probabilmente a causa di un rallentamento nel raggiungere il picco della secrezione di melatonina. Nella pratica clinica, la nomina di amantadina, selegilina e in alcuni casi, levodopa o ADR può causare o aumentare l'insonnia. Per prevenire effetti indesiderati di amantadina, la selegilina deve essere prescritta ai pazienti al mattino. In rari casi di esordio o aumento di insonnia dopo la somministrazione di levodopa o ADR (di solito nelle prime settimane di trattamento), è possibile raccomandare l'abolizione temporanea della dose serale di farmaci con la possibilità di mantenere la dose giornaliera.

Per un adeguato trattamento di insonnia in ogni caso richiede un'analisi delle possibili cause dei disturbi del sonno. Le difficoltà del paziente ad addormentarsi o svegliarsi sullo sfondo di tremore, difficoltà a girarsi a letto, dolorosi spasmi distonici o crampi indicano una correzione insufficiente dei sintomi motori di PD ed è un'indicazione per migliorare la terapia dopaminergica durante la notte. L'efficacia della prescrizione di levodopa standard o prolungata durante la notte sotto forma di riduzione dell'ackinesia notturna, un miglioramento della durata e della qualità del sonno è stata dimostrata in diversi studi controllati [30, 31]. Secondo i nostri dati [32], migliorare la qualità del sonno, ridurre i risvegli notturni e ridurre la sonnolenza mattutina è facilitato sostituendo la dose serale di un preparato standard di levodopa con una combinazione con un inibitore di catecolo-O-amminotransferasi - levodopa / carbidopa / entacapone. Secondo i risultati di studi controllati [33, 34], la nomina di un ADR ad azione prolungata - pramipexolo, rotigotina (sistema transdermico), ropinirolo porta ad una diminuzione della gravità dei sintomi notturni della PD. Nel nostro studio [35], la terapia con pramipexolo ha mostrato un miglioramento significativo della qualità del sonno con una significativa riduzione della frequenza dei disturbi del sonno e dei risvegli. L'effetto positivo della terapia dopaminergica sulla qualità del sonno, a nostro avviso, è dovuto al complesso effetto sul motore notturno (ipocinesia / rigidità, tremore, distonia) e manifestazioni non motorie (disturbi sensoriali, nocturia) del PD.

I dati della letteratura sugli effetti della terapia dopaminergica sulla nicturia sono molto contraddittori. Vi sono evidenze di una diminuzione e di un aumento dei suoi sintomi durante l'assunzione di levodopa e ADR. Secondo i dati sperimentali, un effetto positivo sull'ipereccitabilità del detrusore si realizza principalmente attraverso la stimolazione dei recettori D1-dopamina del centro di minzione della radice [36]. La riduzione della minzione notturna sullo sfondo della correzione della terapia dopaminergica può essere dovuta, da un lato, ai recettori della dopamina sul centro di urinazione del ponte, dall'altro, per diminuire la gravità dei sintomi motori PD e migliorare la qualità del sonno. Con un marcato effetto negativo della nicturia sulla qualità del sonno (insieme alla mancanza di effetto della terapia dopaminergica), quando non ci sono ritardi urinari, è possibile prescrivere farmaci con azione anticolinergica M, ma la loro efficacia nella PD non è ben compresa.

Le cause dell'insonnia possono essere i disturbi emotivi nella PD - depressione e ansia. Per la correzione dell'insonnia dovuta alla depressione e all'ansia, si possono usare antidepressivi - inibitori della ricaptazione della serotonina con effetto sedativo (per esempio, mianserina). Tuttavia, la prescrizione di farmaci di questo gruppo può contribuire all'aggravamento della RLS, così come alle manifestazioni della sindrome PSPS. In caso di peggioramento del sonno a causa di sintomi psicotici (agitazione notturna, allucinazioni, paura), gli antipsicotici atipici durante la notte sono giustificati (azaleptina 12,5-25 mg, quetiapina 25-50 mg) [37].

La terapia di insonnia per il PD insieme alla correzione di fattori secondari clinicamente significativi (motori, sensoriali, emotivi, psicotici, urologici) ha lo scopo di eliminare i disturbi nei ritmi circadiani del sonno e della veglia dovuti all'età e alla progressione della malattia, somministrando melatonina (melaxene). Il farmaco è un analogo sintetico dell'ormone ghiandola pineale della ghiandola pineale, derivato da amminoacidi derivati ​​dalle piante. La melatonina è coinvolta in varie funzioni psico-fisiologiche del corpo, compreso il sistema immunitario, antidolorifico (sistema antinocicettivo), adatta il corpo al rapido cambiamento dei fusi orari. Il potenziale terapeutico della melatonina nel cancro è attivamente studiato. Numerosi dati sperimentali che indicano il suo effetto neuroprotettivo richiedono conferma clinica [18]. Tuttavia, i più studiati e utilizzati nella pratica clinica al momento attuale sono le proprietà cronobiotiche del farmaco, contribuendo alla normalizzazione dei ritmi del sonno e della veglia.

La maggior parte degli studi clinici sull'efficacia della melatonina nell'insonnia sono stati condotti in una popolazione di anziani. Secondo la meta-analisi [38, 39], il farmaco normalizza il sonno notturno con una moderata, ma clinicamente e statisticamente significativa riduzione del periodo di addormentamento, aumentando l'efficacia del sonno e aumentando la sua durata. Oltre agli effetti positivi della melatonina sulle manifestazioni di insonnia, la sua efficacia nella parasomnia (sindrome di NPFSBG) è stata notata sotto forma di una diminuzione dell'attività motoria durante il sonno, un aumento della durata della fase di sonno con BDG [40]. L'assunzione di melatonina può essere considerata un'alternativa al trattamento con clonazepam con la sindrome NPFSBD. Considerando il potenziale rischio di sedazione, debolezza muscolare, atassia, aggravamento dell'apnea del sonno e confusione durante il trattamento con clonazepam, può essere preferibile prescrivere la melatonina in pazienti con sindrome da BPHDD in pazienti con PD.

L'efficacia della melatonina nella PD è stata confermata durante gli studi in doppio cieco controllati con placebo. Pertanto, nei compiti di uno studio multicentrico controllato G.A. Dowling et al. [41] hanno incluso un confronto dell'efficacia del trattamento con differenti dosi di melatonina rispetto al placebo in pazienti con PD con disturbi soggettivi della qualità del sonno. I criteri di esclusione erano la demenza concomitante, la depressione e altre condizioni che interrompevano il sonno (sindrome NPFSBG, apnea del sonno e movimenti periodici delle gambe). Come risultato di una dose di 2 settimane di 5 mg, sono stati osservati un miglioramento statisticamente significativo della qualità del sonno e una diminuzione della sonnolenza diurna rispetto al placebo. Nonostante la buona tollerabilità, l'uso di una dose elevata di farmaco non ha avuto vantaggi significativi [41]. Un altro miglioramento statisticamente significativo della qualità del sonno rispetto al placebo nella valutazione soggettiva dei pazienti con PD a una dose di 4 settimane di melatonina alla dose di 3 mg / die è stato ottenuto in un altro studio controllato verso placebo [42].

La terapia di eccessiva sonnolenza nei pazienti con PD include principalmente la correzione dei disturbi del sonno notturno. Se la comparsa di sonnolenza è causata dalla nomina di ADR, è necessario ridurre la dose o interrompere il farmaco. In alcuni casi, la sostituzione di un ADR a un altro può ridurre la gravità della sonnolenza. Se possibile, dovresti cancellare tutti i farmaci con un effetto sedativo. Si consiglia di correggere ipotensione ortostatica o ipotensione dopo un pasto, così come la sindrome da apnea del sonno. Nei pazienti con grave compromissione cognitiva, gli inibitori dell'acetilcolinesterasi possono essere utilizzati per ridurre non solo i deficit cognitivi, ma anche la sonnolenza diurna e migliorare la qualità del sonno. In uno studio clinico condotto da I.V. Litvinenko et al. [43], secondo polisonnografia in pazienti con disturbi del sonno e della veglia in combinazione con disturbi cognitivi moderati e gravi durante la terapia con 24 mg / die galantamina, c'è stata una diminuzione della frammentazione del sonno e miglioramento della sua qualità, nonché una diminuzione della sonnolenza diurna.

I pazienti devono conoscere le regole dell'igiene del sonno e della veglia e comprendere l'importanza della compliance. In particolare, si consiglia di creare buone condizioni per dormire (dormire in una stanza buia, silenziosa e ben ventilata), per evitare spiacevoli riflessi, tentativi di risolvere mentalmente problemi quotidiani o professionali a letto. Se il paziente si sveglia di notte e non si sente assonnato, è consigliabile raccomandargli di alzarsi e fare attività tranquilla, e sdraiarsi quando appare la sonnolenza. Devi alzarti la mattina alla stessa ora e andare a letto solo se hai sonnolenza. È necessario limitare il sonno diurno a 30-90 minuti nella prima metà della giornata o abbandonarlo, per evitare attività vigorose (guardare la televisione, fare sport) prima di andare a letto, prendere alcolici, caffè, cibo pesante, fumare nel pomeriggio; prima di andare a letto puoi fare un bagno caldo.

Pertanto, il programma di trattamento per i disturbi del sonno e la veglia nei pazienti con malattia di Parkinson dovrebbe essere completo e comprendere un'adeguata terapia dei disordini del movimento e della non-circolazione (neuropsichica, autonomica), correzione della terapia dopaminergica e concomitante e osservanza delle regole di igiene del sonno. Gli approcci alla diagnosi e alla correzione dei ritmi circadiani del sonno e della veglia necessitano di ulteriori studi.

riferimenti

Disturbi della malattia di Parkinson

In questa recensione, esamineremo la base dopaminergica dei disturbi del sonno nella malattia di Parkenson (PD).

La dopamina svolge un ruolo complesso nel ciclo sonno-veglia, quindi i disturbi del sonno nella PD possono essere sensibili alla dopamina. La struttura della dopamina è simile a diversi farmaci che aumentano il livello di veglia, e i gruppi di cellule dopaminergiche nella sostanza grigia centrale dei ratti sembrano essere selettivamente attivi durante la veglia con l'espressione di Fos, che media l'esatto ciclo sonno-veglia. Il danno strutturale a questa zona nei ratti ha portato ad un aumento della durata del sonno del 20%.

Un fenomeno simile è osservato nei neuroni della dopamina del mesencefalo (regione ventrale del pneumatico), che sono coinvolti nel meccanismo del risveglio e della veglia. Proiezioni da neuroni contenenti ipocretine (i peptidi ipotalamici, che svolgono un ruolo chiave nel garantire l'insonnia e, di regola, sono praticamente assenti nella narcolessia), dal nucleo del peduncolo-pontin (svolge un ruolo nella patogenesi dell'SRPS) e dall'amigdala allargata, vengono inviati alla regione ventrale del pneumatico. Le proiezioni dalla regione ventrale del legamento connettono l'eccitazione talamocorticale attraverso il talamo e il sistema limbico. L'ipotalamo è il centro principale della regolazione del sonno e della regolazione autonoma ed è il principale presunto "interruttore del sonno".

Tuttavia, i farmaci dopaminergici hanno effetti diversi sul sonno. A basse dosi, questi farmaci stimolano il sonno a fasi lente e REM-phase4 e causano sonnolenza (probabilmente attraverso autorecettori D2), mentre in dosi elevate sopprimono la fase a onde lente e REM del sonno, inducendo la veglia. L'esperienza clinica suggerisce che la sonnolenza, che si verifica durante il periodo di titolazione della dose di alcuni agonisti della dopamina, sembra diminuire dopo aver raggiunto la dose massima di mantenimento. Un altro ruolo dei farmaci dopaminergici è quello di livellare i sintomi associati a periodi di "riposo" notturno, che contribuiscono allo sviluppo dell'insonnia a causa di disturbi del mantenimento del sonno dovuti a frequenti risvegli notturni.

insonnia

Nel morbo di Parkinson sono comuni insonnia associata all'insorgenza del sonno (cioè difficoltà ad addormentarsi) e insonnia associata al mantenimento del sonno (cioè difficoltà nel mantenere il sonno per un certo periodo di tempo). Le difficoltà di addormentarsi sono associate alla PA stessa e ai suoi effetti sul sonno, mentre l'insonnia associata al mantenimento del sonno può essere dovuta a una serie di problemi, come l'acinia notturna, il motore e l'NMS, che si sviluppano durante la fase "off" del sonno REM (Fase di movimento rapido degli occhi) - la fase dei movimenti rapidi degli occhi o la fase del sonno REM.

Gli autori di uno studio clinico in doppio cieco, controllato con placebo in pazienti anziani con PD hanno riferito che compresse in associazione di levodopa e carbidopa assunte di notte hanno migliorato la qualità del sonno dal 67% al 93% e migliorato il tempo di deambulazione dopo che il sonno ha riferito che il trattamento con una combinazione di levodopa e carbidopa compresse con rilascio prolungato hanno determinato un miglioramento statisticamente significativo dei punteggi medi notturni di acinesia rispetto al gruppo di controllo, mentre miglioramenti nel numero di ore di sonno, numero di risvegli, tempi e le aspettative di sonno e la soddisfazione generale del sonno non viene rivelata.

Disturbi del sonno possono essere dovuti a carenza di vitamina D. Questa opinione è stata espressa da scienziati della University of Northern California.

Un altro studio ha dimostrato che il trattamento con una combinazione di levodopa e benserazide sotto forma di compresse a rilascio prolungato ha avuto un significativo effetto positivo sull'acinesia notturna (la capacità di girarsi durante il sonno) e il tempo totale di sveglia (che è statisticamente ridotto da 2,13 a 0). 67 ore in uno studio clinico aperto di 12 mesi in 15 pazienti con PD e presenza di eventuali violazioni notturne). L'uso di un agonista notturno orientato alla dopamina per il trattamento dell'ackinesia notturna è stato studiato per la prima volta in uno studio osservazionale comparativo aperto su pazienti con PD e gravi disturbi del sonno causati da disturbi motori notturni. In questo studio è stato fatto un confronto tra cabergolina, un agonista ergolinico a lunga durata d'azione della dopamina e levodopa a rilascio controllato. Dopo il trattamento con cabergolina, a differenza della levodopa, in 40 pazienti con PD, è statisticamente significativo (p

Sonno e malattia di Parkinson

I disturbi del sonno nella PD sono diversi, sono presenti nel 45-98% dei pazienti (secondo varie fonti) e sono rappresentati da insonnia, parasonnia, ipersonnia e altri disturbi del sonno e della veglia (Gusev et al., 2010; DeCoc et al., 2008; Mehta et al., 2008; Trenkwalder, Arnulf, 2011; Zoccolella et al., 2011).

Insonnia. Nei pazienti con PD, il tempo totale e l'efficienza del sonno sono significativamente ridotti (il rapporto tra l'ora di andare a letto e l'ora di andare a dormire). Le difficoltà nell'addormentarsi portano ad una diminuzione del tempo totale di sonno;

Fig. 1. Stadi preclinici e clinici del PD

A - Gli stadi preclinici sono caratterizzati dall'apparizione di Levi Taurus / Neurite nel cervello. Nelle fasi cliniche, si verifica un'ulteriore progressione dei cambiamenti neuropatologici. L'intensità della colorazione (dal grigio chiaro al nero) dei quadrati sotto la linea diagonale mostra l'aumento della gravità della lesione nelle aree sensibili del cervello (a destra).

B - la figura mostra la distribuzione del processo patologico. Le sfumature di grigio corrispondono al modello A (Shepherds, Chesnokova, 2010; Braak et al., 2004), stampato con permesso

Concezioni, ma il disturbo più comune sono i frequenti risvegli notturni, che portano a una significativa frammentazione del sonno.

Parasomnias. Disturbi del sonno, sindrome delle gambe senza riposo (vedi sotto) e movimenti periodici degli arti portano a disturbi del sonno che si verificano più spesso che nella popolazione generale. Disturbi della fase di sonno rapido (paradossale, REM) sono comuni [2]: accorciamento e / o accorciamento dei suoi periodi sono osservati; circa un terzo dei pazienti lamenta incubi e allucinazioni e circa un terzo dei pazienti mostra disturbi comportamentali nei disturbi del comportamento REM (RBD). Con RBD, i meccanismi responsabili dell'atonia muscolare si verificano durante il sonno REM, e il paziente, come il "gatto Jouve" (vedi sotto), inizia a mostrare i suoi sogni. Spesso si osserva un comportamento aggressivo, il paziente batte con le mani e i piedi, emette suoni o parla. Allo stesso tempo, il normale controllo motorio viene ripristinato: i movimenti cessano di essere lenti, non sono accompagnati da tremore, l'ipofonia scompare (DeCock et al., 2007). Sebbene la RBD possa verificarsi in isolamento (RBD idiopatico), ma tra i pazienti con PD e una serie di altre malattie neurodegenerative (sinucleopatie) la loro frequenza è molto più alta (Postume et al., 2009a, b). Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti con RBD isolato svilupperanno una di queste malattie neurodegenerative in futuro.

Una caratteristica dei disturbi motori nel PD è la loro dinamica durante e dopo un sonno notturno e durante la sua privazione. Il tremore a riposo scompare prima dell'inizio del sonno, in molti casi appena prima della scomparsa del ritmo alfa sull'EEG, e non riprende per tutto il sonno. Il tremore riappare durante i risvegli, i micro-risvegli, i movimenti maggiori e i cambiamenti nelle fasi del sonno (Stem et al., 1968). Può anche apparire all'inizio e alla fine del sonno paradossale e con rapidi movimenti oculari (Stem et al., 1968). Probabilmente, anche altri disturbi del movimento durante il sonno cambiano (bradicinesia, rigidità muscolare), ma non è ancora possibile verificarlo. Ci sono prove che la privazione del sonno può portare ad un miglioramento in alcuni disturbi del movimento. Dopo la privazione del sonno per una notte, c'è stata una diminuzione della rigidità, della bradicinesia e dei disturbi dell'andatura per 2 settimane (Bertolucci et al., 1987). Tuttavia, altri autori hanno osservato un miglioramento dei sintomi motori in quasi la metà dei pazienti dopo una notte di sonno normale (Factor et al., 1990).

Ipersonnia. Le manifestazioni ipersomeriche nella PD possono includere eccessiva sonnolenza diurna (EDS) e attacchi di sonno (Silkis, 2009; Paus et al., 2003; Iranzo, 2011; Shpirer et al., 2007). Fino a metà dei pazienti con PD ha una eccessiva sonnolenza diurna. Inoltre, i pazienti sperimentano improvvisi sonnellini diurni, anche durante attività vigorose, non accompagnati da sonnolenza diurna precedente, i cosiddetti "attacchi di sonno". Ci sono dispute sul fatto che gli attacchi del sonno siano manifestazioni di sonnolenza diurna o fenomeni separati. La maggior parte dei ricercatori è incline a credere che, a causa dell'effetto amnesico del sonno, il paziente non ricordi che l'addormentarsi si è verificato sullo sfondo della sonnolenza precedente. Ciò è supportato dal fatto che, nonostante la negazione della precedente sonnolenza, i pazienti con "attacchi del sonno" emergenti hanno un punteggio elevato nella scala della sonnolenza di Eporption (Paus et al., 2003). I sintomi ipersomnici e la RBD sono i primi predittori del PD, che si manifestano a volte per diversi anni, e talvolta persino decenni prima dell'inizio dei disordini del movimento (Iranzo, 2011).

Disturbi del sonno nella malattia di Parkinson

Come far fronte ai problemi del sonno causati dalla malattia di Parkinson

Il sonno è necessario per una buona salute, ma è spesso difficile per le persone con Parkinson avere una buona notte di riposo. I loro muscoli sono soggetti a spasmi durante la notte e possono svegliarsi costantemente. La malattia di Parkinson può anche contribuire alla sonnolenza diurna, ed è più probabile che scateni l'insonnia notturna. Come con la maggior parte delle malattie croniche, una mancanza di sonno normale tende ad esacerbare i sintomi della malattia e può persino interferire con il trattamento.

Problemi del sonno associati al morbo di Parkinson

I medici hanno identificato una serie di problemi di sonno comuni che colpiscono le persone con la malattia di Parkinson. Questi includono:

  • Sindrome delle gambe senza riposo (RLS). La malattia di Parkinson è spesso associata a RLS. Questa condizione provoca una sensazione di formicolio o di bruciore agli arti inferiori, che può creare un desiderio incontrollabile di contrarsi e muoversi durante il sonno, disturbando la qualità del sonno.
  • Rigidità, rigidità o tremore notturno. Grave tremori muscolari o rigidità muscolare profonda possono risvegliare le persone con malattia di Parkinson durante la notte.
  • Frequente voglia di urinare. Alcune persone affette dal morbo di Parkinson devono affrontare la necessità di urinare durante la notte, che può interferire con il sonno.
  • Incubi. I preparati per il morbo di Parkinson, come la levodopa / carbidopa (Sinemet, Atamet e Parcopa) e l'amantadina (Symmetrel, Symadine) possono causare incubi intensi che disturbano il sonno.
  • Depressione. L'umore depresso è un effetto collaterale comune della malattia di Parkinson e la depressione può ridurre la capacità di dormire bene. Le persone depresse spesso si svegliano nel cuore della notte e hanno difficoltà a riaddormentarsi.
  • Fase REM del sonno (movimenti oculari rapidi). A causa dei cambiamenti neurologici causati dal morbo di Parkinson e degli effetti collaterali del trattamento, le persone che soffrono di questa malattia possono agire intensamente a causa dei sogni durante il sonno. La malattia di Parkinson colpisce la parte del cervello che regola il movimento durante il sonno e questo può portare a un'attività incontrollata.
  • Sonnolenza diurna La malattia di Parkinson e i farmaci usati per trattare i sintomi possono portare a una sonnolenza marcata per tutto il giorno. In alcuni casi, la sonnolenza diurna può verificarsi in modo così repentino che potrebbe anche assomigliare alla narcolessia, un disturbo del sonno che causa attacchi di sonno improvvisi e incontrollabili. Se le persone con sintomi così caratteristici alla fine si addormentano durante il giorno, questo può rendere difficile dormire la notte.

Soluzioni per il sonno di Parkinson

Fortunatamente, anche con la malattia di Parkinson, non dovresti sopportare notti insonni. Utilizza questi suggerimenti per migliorare la qualità del tuo sonno:

  • Rivedere il trattamento e il programma di dosaggio Il medico può aggiustare il dosaggio o il tempo necessario per assumere il farmaco per aiutarti a evitare sonnolenza diurna, incubi o disturbi del sonno. Se i sintomi ti impediscono di dormire la notte, potresti aver bisogno di diversi farmaci.
  • Rimani sveglio durante il giorno. Impegnati in attività che ti terranno impegnato e occupato, quindi avrai meno probabilità di sperimentare un desiderio irresistibile di dormire.
  • Ricarica all'inizio della giornata. Gli esercizi possono aiutarti a rimanere mobile più a lungo, alleviare la tensione e aiutarti a sperimentare un sonno più profondo. Tieni a mente che devi essere fisicamente attivo durante il giorno, non la sera, poiché gli allenamenti alla fine della giornata possono effettivamente aumentare l'attività del tuo corpo prima di andare a letto.
  • Evitare caffeina e alcol. Non bere bevande contenenti caffeina per almeno sei ore prima di andare a dormire. Dovresti anche ridurre l'assunzione di alcol, poiché ciò può contribuire a dormire poco.
  • Ridurre l'assunzione di liquidi. Se frequenti la toilette di notte, non bere liquidi 4 ore prima di coricarsi. Inoltre, assicurati di andare in bagno prima di andare a letto.
  • Imposta l'ordine del tempo di sonno. Prova a dormire solo nella tua camera da letto - leggi o guarda la televisione in un'altra stanza. Sviluppa rituali notturni, come bagni di perle o sorseggiare bevande calde e senza caffeina prima di andare a letto (se non stai cercando di ridurre l'assunzione di liquidi). Questi rituali danno al corpo la possibilità di rilassarsi e, se la routine del sonno è attiva, la tua mente e il tuo corpo possono segnalare che è ora di dormire.
  • Molti di questi cambiamenti dello stile di vita possono aiutare a migliorare il sonno, ma a volte, i pazienti con malattia di Parkinson si rivolgono ancora a sonniferi per dormire bene. Prima di andare a questa opzione, ricorda che molti sonniferi possono interferire con i farmaci di Parkinson e possono peggiorare l'insonnia. Parlate con il vostro medico prima di assumere qualsiasi farmaco per migliorare il sonno.

    Disturbi della malattia di Parkinson

    In questa recensione, esamineremo la base dopaminergica dei disturbi del sonno nella malattia di Parkenson (PD).

    La dopamina svolge un ruolo complesso nel ciclo sonno-veglia, quindi i disturbi del sonno nella PD possono essere sensibili alla dopamina. La struttura della dopamina è simile a diversi farmaci che aumentano il livello di veglia, e i gruppi di cellule dopaminergiche nella sostanza grigia centrale dei ratti sembrano essere selettivamente attivi durante la veglia con l'espressione di Fos, che media l'esatto ciclo sonno-veglia. Il danno strutturale a questa zona nei ratti ha portato ad un aumento della durata del sonno del 20%.

    Un fenomeno simile è osservato nei neuroni della dopamina del mesencefalo (regione ventrale del pneumatico), che sono coinvolti nel meccanismo del risveglio e della veglia. Proiezioni da neuroni contenenti ipocretine (i peptidi ipotalamici, che svolgono un ruolo chiave nel garantire l'insonnia e, di regola, sono praticamente assenti nella narcolessia), dal nucleo del peduncolo-pontin (svolge un ruolo nella patogenesi dell'SRPS) e dall'amigdala allargata, vengono inviati alla regione ventrale del pneumatico. Le proiezioni dalla regione ventrale del legamento connettono l'eccitazione talamocorticale attraverso il talamo e il sistema limbico. L'ipotalamo è il centro principale della regolazione del sonno e della regolazione autonoma ed è il principale presunto "interruttore del sonno".

    Tuttavia, i farmaci dopaminergici hanno effetti diversi sul sonno. A basse dosi, questi farmaci stimolano il sonno a fasi lente e REM-phase4 e causano sonnolenza (probabilmente attraverso autorecettori D2), mentre in dosi elevate sopprimono la fase a onde lente e REM del sonno, inducendo la veglia. L'esperienza clinica suggerisce che la sonnolenza, che si verifica durante il periodo di titolazione della dose di alcuni agonisti della dopamina, sembra diminuire dopo aver raggiunto la dose massima di mantenimento. Un altro ruolo dei farmaci dopaminergici è quello di livellare i sintomi associati a periodi di "riposo" notturno, che contribuiscono allo sviluppo dell'insonnia a causa di disturbi del mantenimento del sonno dovuti a frequenti risvegli notturni.

    insonnia

    Nel morbo di Parkinson sono comuni insonnia associata all'insorgenza del sonno (cioè difficoltà ad addormentarsi) e insonnia associata al mantenimento del sonno (cioè difficoltà nel mantenere il sonno per un certo periodo di tempo). Le difficoltà di addormentarsi sono associate alla PA stessa e ai suoi effetti sul sonno, mentre l'insonnia associata al mantenimento del sonno può essere dovuta a una serie di problemi, come l'acinia notturna, il motore e l'NMS, che si sviluppano durante la fase "off" del sonno REM (Fase di movimento rapido degli occhi) - la fase dei movimenti rapidi degli occhi o la fase del sonno REM.

    Gli autori di uno studio clinico in doppio cieco, controllato con placebo in pazienti anziani con PD hanno riferito che compresse in associazione di levodopa e carbidopa assunte di notte hanno migliorato la qualità del sonno dal 67% al 93% e migliorato il tempo di deambulazione dopo che il sonno ha riferito che il trattamento con una combinazione di levodopa e carbidopa compresse con rilascio prolungato hanno determinato un miglioramento statisticamente significativo dei punteggi medi notturni di acinesia rispetto al gruppo di controllo, mentre miglioramenti nel numero di ore di sonno, numero di risvegli, tempi e le aspettative di sonno e la soddisfazione generale del sonno non viene rivelata.

    Disturbi del sonno possono essere dovuti a carenza di vitamina D. Questa opinione è stata espressa da scienziati della University of Northern California.

    Un altro studio ha dimostrato che il trattamento con una combinazione di levodopa e benserazide sotto forma di compresse a rilascio prolungato ha avuto un significativo effetto positivo sull'acinesia notturna (la capacità di girarsi durante il sonno) e il tempo totale di sveglia (che è statisticamente ridotto da 2,13 a 0). 67 ore in uno studio clinico aperto di 12 mesi in 15 pazienti con PD e presenza di eventuali violazioni notturne). L'uso di un agonista notturno orientato alla dopamina per il trattamento dell'ackinesia notturna è stato studiato per la prima volta in uno studio osservazionale comparativo aperto su pazienti con PD e gravi disturbi del sonno causati da disturbi motori notturni. In questo studio è stato fatto un confronto tra cabergolina, un agonista ergolinico a lunga durata d'azione della dopamina e levodopa a rilascio controllato. Dopo il trattamento con cabergolina, a differenza della levodopa, in 40 pazienti con PD, è statisticamente significativo (p

    Disturbi del sonno nella malattia di Parkinson

    Disturbi del sonno e della veglia si verificano nel 75-98% dei pazienti con PD, ma fino a poco tempo fa ricevevano relativamente poca attenzione. Nel frattempo, in una proporzione significativa di casi, i disturbi del sonno e la veglia hanno un effetto molto sfavorevole sulla condizione generale dei pazienti, mentre la terapia attiva di questi disturbi può migliorare significativamente la loro qualità di vita (Rye D.B., Bliwise D.L., 1997).

    Le violazioni del sonno e della veglia possono essere rappresentate:
    1) insonnia (violazione del sonno o del sonno con frequenti risvegli notturni e / o mattutini);
    2) ipersonnia (aumento della durata del sonno notturno o sonnolenza diurna);
    3) parassomnie (disordini insorti durante il sonno e patogeneticamente associati ai suoi meccanismi).

    Le cause dei disturbi del sonno possono essere: - Degenerazione delle strutture coinvolte nella regolazione del sonno e della veglia (ad esempio nuclei di sutura, nucleo pedunculopontinoide, macchia blu, ecc.) Con disfunzione dei principali sistemi di neurotrasmettitori; - disturbi motori durante la notte (ad esempio, acinesia notturna, rigidità, tremore, discinesia medicinale, acatisia);
    - Nocturia e sindromi dolorose che si manifestano durante la notte;
    - disturbi affettivi (depressione, ansia) e demenza;
    - apnea del sonno;
    - prendendo anti-Parkinson e altri mezzi; - cambiamenti legati all'età nel sistema nervoso centrale;
    - malattie associate.

    Quando si registra l'EEG durante il sonno in pazienti non trattati con PD, vengono rilevati cambiamenti caratteristici nel sonno lento (frequenti risvegli, ridotta durata del sonno, in particolare fasi profonde - 3 ° e 4 °, riduzione dei fusi del sonno). Anche la durata complessiva del sonno con movimenti oculari rapidi (RDD) diminuisce, ma la sua quota nel modello generale del sonno non sembra cambiare.

    La difficoltà nell'addormentarsi e rallentare il sonno lento nella PD può essere causata dalla degenerazione dei neuroni serotoninergici nei nuclei della sutura, e disturbi nel sonno veloce o nel sonno con movimenti oculari rapidi (BDG) sono danni ai neuroni colinergici del nucleo pedunculopettico, considerato il generatore di questa fase del sonno. Infine, una menomazione nel mantenere l'insonnia con lo sviluppo di ipersonnia può essere una conseguenza della degenerazione dei neuroni della macchia blu o del nucleo pedunculopontino.

    Importante nella patogenesi dei disturbi del sonno e della veglia può essere dovuto al deficit di dopamina negli impulsi patologici dello striato dai gangli della base, che seguono sia il nucleo reticolare del talamo che il nucleo della pedunculopontina, e possono cambiare il loro stato funzionale (Rye DB, Bliwise DL, 1997). La disfunzione delle vie mesocorticolimbiche dopaminergiche, contribuendo al disturbo del sonno e del ciclo di veglia, può anche avere un certo valore.

    Influenza significativa sulla regolazione del sonno e della veglia sono i farmaci anti-Parkinson. L'effetto della levodopa sul sonno dipende dal tempo di ammissione e dalla dose. L'assunzione di levodopa standard 2 ore prima di coricarsi non ha generalmente un effetto significativo sul sonno, ma prenderlo mezz'ora prima che il letto porti alla soppressione del sonno con BDG nella prima metà della notte e può rendere difficile addormentarsi. Con il trattamento a lungo termine della levodopa aumentano i sogni, che, secondo alcuni ricercatori, riflettono l'aumento del sonno del sonno con BDG. Questo è il motivo per cui un numero di pazienti con PD che assumono agenti dopaminergici non sopprimono il sonno con i REM, ma, al contrario, aumentano la durata totale degli episodi di sonno REM.

    Si ritiene che l'aumento del ricochet nella rappresentazione del sonno con REM in pazienti che hanno assunto levodopa per lungo tempo possa essere una delle ragioni per i sogni insolitamente vividi vissuti da molti pazienti, e successivamente lo sviluppo di allucinazioni. In alcuni pazienti, la durata del sonno con RDD a causa dell'inizio del trattamento con levodopa diminuisce, ma dopo un certo tempo torna alla normalità e in alcuni pazienti rimane ridotta durante l'intero periodo di trattamento. Dopo l'abolizione degli agenti dopaminergici, in alcuni pazienti è stato notato un aumento significativo della durata totale del sonno con RDD.

    Le basse dosi di farmaci dopaminergici hanno un effetto sedativo, dosi più elevate rendono difficile addormentarsi, possono causare incubi, allucinazioni, frammentazione del sonno, sonnolenza diurna, così come alcune parassomnie (sonnambulismo, aderenza, mioclonia notturna). Allo stesso tempo, riducendo l'akinesia e la rigidità notturne, i movimenti periodici degli arti, possono migliorare il sonno. Il meccanismo degli effetti diretti degli agenti dopaminergici sullo stato di sonno e veglia rimane sconosciuto.

    La gravità e la frequenza dei disturbi del sonno e della veglia di solito si correla con la durata della malattia e aumenta con la gravità dei suoi sintomi. I disturbi del sonno sono più spesso notati in presenza di disturbi cognitivi e affettivi pronunciati, complicazioni della terapia a lungo termine della levodopa (fluttuazioni motorie).

    Disturbi del sonno e della veglia nella malattia di Parkinson: un approccio integrato alla terapia

    MR Nodel
    Dipartimento di Malattie Nervose della Facoltà di Medicina, GOU VPO Prima MGMU loro. IM Sechenov

    Vengono presentate le caratteristiche della clinica e la fisiopatologia dei disturbi del sonno e della veglia in pazienti con malattia di Parkinson (PD). Vengono evidenziate idee moderne sul ruolo dei meccanismi cronobiologici nella regolazione del sonno e della veglia nel PD. Vengono discussi i principali approcci al trattamento di insonnia, para- e ipersonnia in questi pazienti. Vengono presentati i dati sull'efficacia della melatonina nei disturbi del sonno e della veglia.

    Parole chiave: morbo di Parkinson, insonnia, ipersonnia, melatonina (melaxen).

    Contatti: Marina Romanovna Nodel [email protected]

    Morbo di Parkinson: approccio globale alla terapia

    M.R. Nodel
    Dipartimento di Malattie Nervose, Facoltà di Terapeutica, I.M. Sechenov First Moscow Medical University

    Il documento presenta il quadro clinico del paziente e la fisiopatologia dei pazienti con malattia di Parkinson (PD). È nell'area della regolazione del sonno e del risveglio nel PD. Vengono discussi i principali approcci a insonnia, para- e ipersonnia in questi pazienti. Vengono dati i dati sugli effetti della melatonina nei disturbi del sonno e del risveglio.

    Parole chiave: morbo di Parkinson, insonnia, ipersonnia, melatonina (melaxen).

    Disturbi del sonno e della veglia sono manifestazioni non amabili clinicamente significative della malattia di Parkinson (PD). A causa della sottostima di questi disturbi, oltre al grado del loro impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti con PD in più della metà dei casi, essi non vengono diagnosticati e, di conseguenza, rimangono senza terapia adeguata [1-4].

    L'incidenza del sonno e della veglia con il PD è in media del 60-98%, che supera la loro frequenza nella popolazione di età e in altre malattie neurodegenerative [5-9]. Lo spettro di questi disturbi nel PD è ampio e comprende insonnia, parasonnia e ipersonnia. Il disturbo più frequente e significativo che peggiora l'attività quotidiana dei pazienti con PD è l'insonnia. Manifestazioni di insonnia - difficoltà ad addormentarsi, frequenti (frammentazione del sonno) e primi risvegli, che portano ad una diminuzione della durata complessiva e dell'efficacia del sonno [5-9]. Secondo i risultati del nostro studio clinico [2], frequenti risvegli notturni (più di 2 a notte) e di primo mattino sono osservati in più dell'80% dei pazienti, e i disturbi del sonno sono un po 'meno frequenti nel 63,5%. Secondo l'autovalutazione del paziente, le cause più comuni di disturbo del sonno erano i disturbi sensoriali (dolore / parestesia nel corpo), acatisia (irrequietezza motoria, necessità di cambiare frequentemente la posizione del corpo nel letto), tremore, manifestazioni di ipocinesia / rigidità. Nei pazienti con disturbi del sonno, le manifestazioni di depressione e ansia erano più comuni. I sintomi di ipocinesia / rigidità e desiderio di urinare erano più comuni tra le cause dei risvegli notturni. Le cause più significative dei risvegli mattutini erano la necessità di urinare, tremare, meno spesso spasmi distonici e crampi [2].

    Pertanto, le cause clinicamente significative dei disturbi del sonno sono sintomi di parkinsonismo, spasmi muscolari distonici o crampi, sensorio (parestesie / dolore, sindrome delle gambe senza riposo - RLS), disturbi emotivi, acatisia, nicturia. Rafforzare i sintomi del parkinsonismo, distonia durante la notte è particolarmente caratteristica dei pazienti con fluttuazioni motorie, le manifestazioni iniziali del fenomeno della "dose wear". Il dolore notturno e altri spiacevoli fenomeni sensoriali nel PD sono eterogenei e possono essere causati da disturbi muscoloscheletrici dovuti ai sintomi motori della malattia, RLS, così come l'interesse dei meccanismi centrali a causa del coinvolgimento dei gangli della base e della dopamina in antinocicezione e modulazione del dolore. La RLS è caratterizzata da spiacevoli sensazioni agli arti inferiori, che compaiono più spesso di notte e costringono il paziente a fare movimenti con le gambe, che per qualche tempo allevia il disagio sensoriale. La sindrome si verifica nella malattia di Parkinson più spesso che nella popolazione. Si ritiene che nella genesi di RLS i disturbi nei sistemi dopaminergici centrali svolgano un ruolo di primo piano. I sintomi della RLS si sovrappongono parzialmente a manifestazioni di acatisia notturna (spiacevole sensazione di irrequietezza motoria interna, necessità di muoversi o cambiare postura), che è uno dei sintomi degli stadi sviluppati della PD, la comparsa di RLS è associata a disfunzione della via dopaminergica mesocorticale.

    La nicturia è osservata in più della metà dei pazienti con PD e solo leggermente prevale negli uomini. Tuttavia, insieme ai disturbi neurogenici della minzione (iperreattività del detrusore, detrusore e sfinina dello sfintere), probabilmente a causa della degenerazione dei neuroni dopaminergici del centro di urinazione del ponte vescicale con PD, l'aumento della necessità di urinare può non essere una causa, ma una conseguenza dei disturbi del sonno.

    I cambiamenti nei modelli di sonno durante la PD possono anche essere associati a disturbi della respirazione durante il sonno (apnea), movimenti periodici degli arti (movimenti stereotipati ripetuti delle gambe durante il sonno). Durante il sonno, l'apnea si verifica in circa il 20% dei pazienti con malattia di Parkinson, che supera l'incidenza di questo disturbo nella popolazione generale. La comparsa della sindrome da apnea del sonno nei pazienti con malattia di Parkinson in contrasto con la popolazione di età non dipende dall'indice di massa corporea [7].

    Parasomnie con PD si manifestano principalmente nella sindrome da disturbo del comportamento nella fase del sonno con movimenti oculari rapidi (NPFSBG), così come in sogni vividi, incubi, allucinazioni. Sindrome NPPSBDG caratterizzata da eccessiva attività motoria (con parlare, gridare, gemiti, movimenti degli arti in un sogno) a causa della sua insufficiente inibizione. Questo disturbo si verifica in circa il 30-58% dei pazienti con PD ed è combinato con una più rapida progressione del deterioramento cognitivo, l'aggiunta di allucinazioni visive. Una possibile spiegazione per la combinazione di questi disturbi neuropsichiatrici in PD sono meccanismi fisiopatologici comuni del loro sviluppo legato alla maggiore prevalenza di processo neurodegenerativo nella divisione tronco cerebrale nuclei inferiore (in particolare, nucleo pedunkulopontinnogo colinergica) e la gravità dei disturbi strutturali e funzionali nel sistema proiezioni staminali-corticale [ 10].

    Le principali manifestazioni di ipersonnia nei pazienti con malattia di Parkinson sono la sonnolenza diurna permanente e periodi di sonno improvvisi brevi durante il giorno. Secondo i nostri dati [2], la sonnolenza diurna permanente è stata rilevata nel 41% di questi pazienti, improvvisa sonnolenza - nel 15%. È possibile osservare un tempo di sonno diurno da 2 a 15 minuti durante il riposo, la lettura, oltre a mangiare, parlare, in situazioni potenzialmente pericolose che richiedono maggiore attenzione (ad esempio durante la guida) [7, 11]. Le questioni di indipendenza del fenomeno del sonno improvviso o la sua connessione con un aumento della sonnolenza permanente sono oggetto di discussione. Le osservazioni cliniche indicano il verificarsi della maggior parte dei periodi di addormentamento in pazienti con precedente sonnolenza permanente, che è la base per un'attenta valutazione di questo sintomo nella pratica quotidiana [12]. La sindrome ipersomnica nella malattia di Parkinson differisce nell'eterogeneità patofisiologica. In alcuni casi, le cause di ipersonnia possono essere violazioni del sonno notturno, anche se, a differenza della popolazione di età, non esiste una connessione diretta tra la gravità della sonnolenza permanente e disturbi del sonno durante PD [2, 11, 13]. Secondo i dati del nostro studio clinico [2], improvviso addormentarsi, in contrasto con la sonnolenza permanente, più spesso sviluppata nei pazienti con disturbi del sonno notturno. Le domande relative alla dipendenza da ipersonnia in pazienti con PD su singoli fattori che disturbano il sonno notturno (apnea notturna del sonno, movimenti periodici delle gambe) necessitano di ulteriori chiarimenti. Nei pazienti con insufficienza autonomica, possono verificarsi episodi di sonnolenza dopo un pasto e causati dall'ipotensione arteriosa postprandiale. L'insorgenza di ipersonnia può provocare l'uso di farmaci con effetto sedativo (ansiolitici, antidepressivi). Gli agenti dopaminergici, gli agonisti del recettore della dopamina e la levodopa sono considerati la causa della comparsa o del miglioramento dell'attuale sonnolenza permanente, nonché del principale fattore di rischio per l'improvviso addormentamento nei pazienti con PD [12, 14]. Allo stesso tempo, secondo una serie di studi clinici [6, 11], l'ipersonnia può essere un fenomeno PD indipendente che non è correlato alla qualità del sonno notturno o della terapia concomitante.

    Nei pazienti con ipersonnia si osserva un decorso più grave della malattia di Parkinson e dei disturbi cognitivi [15]. È stato dimostrato che la frequenza di sonnolenza permanente nei pazienti con demenza è del 57% e nei pazienti senza demenza solo il 41%. Allo stesso tempo, è stata osservata una combinazione di ipersonnia con una più rapida progressione del deterioramento cognitivo. Pertanto, nei pazienti con sonnolenza permanente, l'incidenza della demenza oltre 2 anni di osservazione è aumentata dal 57 all'81% [16]. La presenza di meccanismi patofisiologici comuni in questi disturbi neuropsichiatrici nella PD o il loro sviluppo parallelo durante il decorso della malattia richiede ulteriori studi.

    Le violazioni del sonno e della veglia possono precedere il motore e altri sintomi immobili della PD, ma la loro incidenza generalmente aumenta con l'aumentare della durata e della gravità della PD [2-8, 12].

    La patofisiologia dei disturbi del sonno e della veglia nel PD include molti fattori e necessita di ulteriori chiarimenti. Oltre ai fattori secondari (motore, i sintomi sensoriali, emozionali, PD mentale, nicturia, l'impatto della farmacoterapia), un ruolo significativo nello sviluppo di disturbi è dato un cosiddetti fattori principali, che includono processo neurodegenerativo patologico che porta ad una disfunzione delle strutture cerebrali coinvolte nella regolazione del sonno e veglia. Come è noto, vari sistemi di neurotrasmettitori sono coinvolti nella modulazione del ciclo sonno-veglia. Secondo il concetto di S.V. Saper et al. [17] e il tasto strutture che sostengono il sonno sono i neuroni GABA-Ergic del ventrolaterale preottica ipotalamo nucleo anteriore che vengono soppresse durante la veglia attività dei neuroni istaminergici nucleo Tuber-mammillary dell'ipotalamo posteriore. I componenti del sistema comprendono monte attivazione neuroni serotoninergici e nucleo dorsale cucitura neuroni noradrenergici macchie bluastro tronco cerebrale neuroni colinergici pedunkulopontinnogo core e pneumatico laterodorzalnogo nucleo del tronco cerebrale, ei neuroni dopaminergici della substantia nigra e corda di pneumatico [17, 18]. Degenerazione del nucleo dorsale della sutura, macchia bluastra, nucleo pedunculopontinale del tronco cerebrale con lo sviluppo di appropriati disturbi del neurotrasmettitore che possono contribuire a disturbi del sonno e della veglia, secondo il concetto popolare di H. Braak et al. [19], si osserva già in una fase iniziale della PD, prima dello sviluppo dei disturbi motori. La teoria degli stadi patologici della malattia si basa sulla distribuzione dei corpi di Levi nelle strutture cerebrali, ottenuta confrontando il pattern di immunoreattività dell'alfa-sinucleina nei pazienti con PD e nel gruppo di controllo durante l'autopsia [19].

    Di particolare interesse sono i dati sperimentali sul ruolo potenziale della disfunzione dopaminergica nello sviluppo dei disturbi del sonno e della veglia. Pertanto, il deficit dopaminergico nello striato provoca cambiamenti nei parametri dell'impulso dai gangli basali al nucleo reticolare del talamo, che può portare a disfunzione delle proiezioni talamocorticali attivanti. Si presume che la disfunzione delle vie mesocortico-limbiche dopaminergiche possa essere di una certa importanza nello sviluppo dei disturbi del sonno e della veglia nel PD. La presenza di una connessione funzionale tra il sonno e l'attività del sistema dopaminergico è stata confermata sperimentalmente quando si rileva un aumento della dopamina nello striato in risposta alla privazione della fase del sonno con movimenti oculari veloci (BDG) [20].

    L'evidenza indiretta del ruolo della disfunzione dopaminergica nello sviluppo dei disturbi del sonno in pazienti con PD è stata ottenuta in un recente studio clinico utilizzando la tomografia ad emissione di positroni. Una correlazione tra l'indicatore della disfunzione dopaminergica dello striato, valutato dal grado di diminuzione nell'assorbimento dell'analogo della dopamina radioattiva, con variazioni nei parametri della fase del sonno con BDG, ottenuto con il metodo della polisonnografia [21]. Allo stesso tempo, non può essere escluso il parallelismo dell'aumento della disfunzione dopaminergica nello striato e i cambiamenti nei parametri del sonno nella PD.

    Nella regolazione dei meccanismi che assicurano il cambiamento del sonno e della veglia, un ruolo significativo è dato ai ritmi cronobiologici o circadiani, i cui meccanismi non sono stati completamente studiati. Il nucleo soprachiasmatico (SCN) dell'ipotalamo e l'ormone della ghiandola pineale melatonina sono attivamente coinvolti nella sincronizzazione dei ritmi circadiani. SCN dell'ipotalamo riceve stimolazione afferente del fotorecettori retinici con pista retinogipotalamichesky dai neuroni istaminergici dell'ipotalamo posteriore tuberomammillyarnyh nuclei del tronco cerebrale da serotoninergici e colinergici sporgenze [22]. I risultati di studi sperimentali suggeriscono che i segnali circadiani generati dal SCN sono coinvolti nel mantenimento sia della veglia che del sonno notturno [17]. Si ritiene che la melatonina, agendo attraverso i recettori melatonergici MT1 e MT2 del SCN, inibisca i segnali circadiani che aiutano a mantenere la veglia [18]. Studi sperimentali suggeriscono che la melatonina "controlla" in gran parte la fase del sonno con BDG [18]. La biosintesi della melatonina aumenta al buio ed è depressa durante il giorno. Afferentation dei fotorecettori, favorisce l'inibizione della sintesi di melatonina trasmessa attraverso tratto retinogipotalamichesky nel SCN, poi attraverso tronco cerebrale e del midollo cellule intermedialateralny ganglio cervicale superiore da fibre postgangliari nella ghiandola pineale [22].

    Una diminuzione della secrezione di melatonina, insieme a un ritardo nel raggiungere la massima secrezione, è osservata nei pazienti anziani con insonnia rispetto alla stessa fascia di età senza disturbi del sonno. I pazienti con PD hanno anche mostrato un cambiamento nel picco notturno di escrezione di melatonina, che si sviluppa, probabilmente, con il progredire della BP e l'aumento e durante la terapia con levodopa [23]. Quindi, il ritardo nel raggiungere il picco della secrezione di melatonina è stato osservato nei pazienti che hanno ricevuto i preparativi di levodopa, rispetto al gruppo di controllo dell'età e ai pazienti con le prime fasi della PD senza terapia appropriata [24]. Insieme a questo, i pazienti con fluttuazioni motorie hanno rivelato cambiamenti più significativi nel ritmo di escrezione di melatonina rispetto ai pazienti con un effetto stabile dei preparati a base di levodopa [23].

    L'effetto fisiologico della melatonina è tramite l'interazione con i recettori melatonergici MT1 e MT2 della proteina G. Oltre al SCN dell'ipotalamo, i recettori si trovano nell'ippocampo, nello striato, nel nucleo caudato, nella substantia nigra, nella capsula cerebrale e in una serie di altre strutture cerebrali. La riduzione osservata nel recente studio dei recettori melatoninergic in amigdala e substantia nigra in pazienti PD rispetto ai controlli può spiegare uno dei meccanismi fisiopatologici dei ritmi circadiani di sonno e veglia in questa malattia [25].

    Viene discussa la questione della violazione del livello ciclico dell'acetilcolina nella corteccia e nell'ippocampo come uno dei possibili meccanismi per lo sviluppo dell'ipersonnia. Esperimenti su animali hanno dimostrato che la concentrazione di acetilcolina in queste strutture cerebrali aumenta durante la veglia e il sonno con BDG (rispetto alla fase di sonno senza BDG) [26]. Tenendo conto della frequente combinazione di sonnolenza diurna con disturbi cognitivi nei pazienti con malattia di Parkinson, possiamo assumere la presenza dei loro meccanismi patofisiologici comuni a causa del deficit di acetilcolina.

    Di interesse sono dati sul probabile coinvolgimento di meccanismi genetici molecolari nella fisiopatologia dei disturbi nel ritmo diurno del sonno e della veglia nel PD. Così, al buio, i pazienti con PD hanno mostrato una diminuzione nell'espressione dei principali geni dell'orologio coinvolti nella regolazione dei ritmi circadiani (Per1 e Bmal1) nei tessuti periferici (leucociti). Questi cambiamenti sono correlati alla gravità delle patologie motorie e dissomiche (in base ai punteggi della scala Unificata per valutare la gravità della PD e del test di qualità del sonno di Pittsburgh) [27].

    Sono specificati approcci al trattamento dei disturbi del sonno e della veglia nel PD. L'accettazione degli ipnotici non è generalmente indicata a causa della natura cronica dei disturbi del sonno in PD [28]. L'effetto della terapia dopaminergica sulle caratteristiche del sonno rimane una questione di dibattito. Secondo i dati sperimentali, l'effetto dei farmaci dopaminergici sui modelli di sonno è dose-dipendente con un aumento della durata del sonno "lento" e della fase di sonno con BDG con basse dosi e, al contrario, con una diminuzione della durata del sonno con alte dosi [29]. Sullo sfondo dell'assunzione di farmaci levodopa, in particolare, è stato notato un peggioramento della frammentazione del sonno, probabilmente a causa di un rallentamento nel raggiungere il picco della secrezione di melatonina. Nella pratica clinica, la nomina di amantadina, selegilina e in alcuni casi, levodopa o ADR può causare o aumentare l'insonnia. Per prevenire effetti indesiderati di amantadina, la selegilina deve essere prescritta ai pazienti al mattino. In rari casi di esordio o aumento di insonnia dopo la somministrazione di levodopa o ADR (di solito nelle prime settimane di trattamento), è possibile raccomandare l'abolizione temporanea della dose serale di farmaci con la possibilità di mantenere la dose giornaliera.

    Per un adeguato trattamento di insonnia in ogni caso richiede un'analisi delle possibili cause dei disturbi del sonno. Le difficoltà del paziente ad addormentarsi o svegliarsi sullo sfondo di tremore, difficoltà a girarsi a letto, dolorosi spasmi distonici o crampi indicano una correzione insufficiente dei sintomi motori di PD ed è un'indicazione per migliorare la terapia dopaminergica durante la notte. L'efficacia della prescrizione di levodopa standard o prolungata durante la notte sotto forma di riduzione dell'ackinesia notturna, un miglioramento della durata e della qualità del sonno è stata dimostrata in diversi studi controllati [30, 31]. Secondo i nostri dati [32], migliorare la qualità del sonno, ridurre i risvegli notturni e ridurre la sonnolenza mattutina è facilitato sostituendo la dose serale del levodopa standard con una combinazione con l'inibitore catecol-O-amminotransferasi - levodopa / carbidopa / entacapone. Secondo i risultati di studi controllati [33, 34], la nomina di un ADR ad azione prolungata - pramipexolo, rotigotina (sistema transdermico), ropinirolo porta ad una diminuzione della gravità dei sintomi notturni della PD. Nel nostro studio [35], la terapia con pramipexolo ha mostrato un miglioramento significativo della qualità del sonno con una significativa riduzione della frequenza dei disturbi del sonno e dei risvegli. L'effetto positivo della terapia dopaminergica sulla qualità del sonno, a nostro avviso, è dovuto al complesso effetto sul motore notturno (ipocinesia / rigidità, tremore, distonia) e manifestazioni non motorie (disturbi sensoriali, nocturia) del PD.

    I dati della letteratura sugli effetti della terapia dopaminergica sulla nicturia sono molto contraddittori. Vi sono evidenze di una diminuzione e di un aumento dei suoi sintomi durante l'assunzione di levodopa e ADR. Secondo i dati sperimentali, un effetto positivo sull'ipereccitabilità del detrusore si realizza principalmente attraverso la stimolazione dei recettori D1-dopamina del centro di minzione della radice [36]. La riduzione della minzione notturna sullo sfondo della correzione della terapia dopaminergica può essere dovuta, da un lato, ai recettori della dopamina sul centro di urinazione del ponte, dall'altro, per diminuire la gravità dei sintomi motori PD e migliorare la qualità del sonno. Con un marcato effetto negativo della nicturia sulla qualità del sonno (insieme alla mancanza di effetto della terapia dopaminergica), quando non ci sono ritardi urinari, è possibile prescrivere farmaci con azione anticolinergica M, ma la loro efficacia nella PD non è ben compresa.

    Le cause dell'insonnia possono essere i disturbi emotivi nella PD - depressione e ansia. Per la correzione dell'insonnia dovuta a depressione e ansia, si possono usare antidepressivi - inibitori della ricaptazione della serotonina con effetto sedativo (per esempio, mianserina). Tuttavia, la prescrizione di farmaci di questo gruppo può contribuire all'aggravamento della RLS, così come alle manifestazioni della sindrome PSPS. In caso di peggioramento del sonno a causa di sintomi psicotici (agitazione notturna, allucinazioni, paura), gli antipsicotici atipici durante la notte sono giustificati (azaleptina 12,5-25 mg, quetiapina 25-50 mg) [37].

    La terapia di insonnia per il PD insieme alla correzione di fattori secondari clinicamente significativi (motori, sensoriali, emotivi, psicotici, urologici) ha lo scopo di eliminare i disturbi nei ritmi circadiani del sonno e della veglia dovuti all'età e alla progressione della malattia, somministrando melatonina (melaxene). Il farmaco è un analogo sintetico dell'ormone ghiandola pineale della ghiandola pineale, derivato da amminoacidi derivati ​​dalle piante. La melatonina è coinvolta in varie funzioni psico-fisiologiche del corpo, compreso il sistema immunitario, antidolorifico (sistema antinocicettivo), adatta il corpo al rapido cambiamento dei fusi orari. Il potenziale terapeutico della melatonina nel cancro è attivamente studiato. Numerosi dati sperimentali che indicano il suo effetto neuroprotettivo richiedono conferma clinica [18]. Tuttavia, i più studiati e utilizzati nella pratica clinica al momento attuale sono le proprietà cronobiotiche del farmaco, contribuendo alla normalizzazione dei ritmi del sonno e della veglia.

    La maggior parte degli studi clinici sull'efficacia della melatonina nell'insonnia sono stati condotti in una popolazione di anziani. Secondo la meta-analisi [38, 39], il farmaco normalizza il sonno notturno con una moderata, ma clinicamente e statisticamente significativa riduzione del periodo di addormentamento, aumentando l'efficacia del sonno e aumentando la sua durata. Oltre agli effetti positivi della melatonina sulle manifestazioni di insonnia, la sua efficacia nella parasomnia (sindrome di NPFSBG) è stata notata sotto forma di una diminuzione dell'attività motoria durante il sonno, un aumento della durata della fase di sonno con BDG [40]. L'assunzione di melatonina può essere considerata un'alternativa al trattamento con clonazepam con la sindrome NPFSBD. Considerando il potenziale rischio di sedazione, debolezza muscolare, atassia, aggravamento dell'apnea del sonno e confusione durante il trattamento con clonazepam, può essere preferibile prescrivere la melatonina in pazienti con sindrome da BPHDD in pazienti con PD.

    L'efficacia della melatonina nella PD è stata confermata durante gli studi in doppio cieco controllati con placebo. Pertanto, nei compiti di uno studio multicentrico controllato G.A. Dowling et al. [41] hanno incluso un confronto dell'efficacia del trattamento con differenti dosi di melatonina rispetto al placebo in pazienti con PD con disturbi soggettivi della qualità del sonno. I criteri di esclusione erano la demenza concomitante, la depressione e altre condizioni che interrompevano il sonno (sindrome NPFSBG, apnea del sonno e movimenti periodici delle gambe). Come risultato di una dose di 2 settimane di 5 mg, sono stati osservati un miglioramento statisticamente significativo della qualità del sonno e una diminuzione della sonnolenza diurna rispetto al placebo. Nonostante la buona tollerabilità, l'uso di una dose elevata di farmaco non ha avuto vantaggi significativi [41]. Un altro miglioramento statisticamente significativo della qualità del sonno rispetto al placebo nella valutazione soggettiva dei pazienti con PD a una dose di 4 settimane di melatonina alla dose di 3 mg / die è stato ottenuto in un altro studio controllato verso placebo [42].

    La terapia di eccessiva sonnolenza nei pazienti con PD include principalmente la correzione dei disturbi del sonno notturno. Se la comparsa di sonnolenza è causata dalla nomina di ADR, è necessario ridurre la dose o interrompere il farmaco. In alcuni casi, la sostituzione di un ADR a un altro può ridurre la gravità della sonnolenza. Se possibile, dovresti cancellare tutti i farmaci con un effetto sedativo. Si consiglia di correggere ipotensione ortostatica o ipotensione dopo un pasto, così come la sindrome da apnea del sonno. Nei pazienti con grave compromissione cognitiva, gli inibitori dell'acetilcolinesterasi possono essere utilizzati per ridurre non solo i deficit cognitivi, ma anche la sonnolenza diurna e migliorare la qualità del sonno. In uno studio clinico condotto da I.V. Litvinenko et al. [43], secondo polisonnografia in pazienti con disturbi del sonno e della veglia in combinazione con disturbi cognitivi moderati e gravi durante la terapia con 24 mg / die galantamina, c'è stata una diminuzione della frammentazione del sonno e miglioramento della sua qualità, nonché una diminuzione della sonnolenza diurna.

    I pazienti devono conoscere le regole dell'igiene del sonno e della veglia e comprendere l'importanza della compliance. In particolare, si consiglia di creare buone condizioni per dormire (dormire in una stanza buia, silenziosa e ben ventilata), per evitare spiacevoli riflessi, tentativi di risolvere mentalmente problemi quotidiani o professionali a letto. Se il paziente si sveglia di notte e non si sente assonnato, è consigliabile raccomandargli di alzarsi e fare attività tranquilla, e sdraiarsi quando appare la sonnolenza. Devi alzarti la mattina alla stessa ora e andare a letto solo se hai sonnolenza. È necessario limitare il sonno diurno a 30-90 minuti nella prima metà della giornata o abbandonarlo, per evitare attività vigorose (guardare la televisione, fare sport) prima di andare a letto, prendere alcolici, caffè, cibo pesante, fumare nel pomeriggio; prima di andare a letto puoi fare un bagno caldo.

    Pertanto, il programma di trattamento per i disturbi del sonno e la veglia nei pazienti con malattia di Parkinson dovrebbe essere completo e comprendere un'adeguata terapia dei disordini del movimento e della non-circolazione (neuropsichica, autonomica), correzione della terapia dopaminergica e concomitante e osservanza delle regole di igiene del sonno. Gli approcci alla diagnosi e alla correzione dei ritmi circadiani del sonno e della veglia necessitano di ulteriori studi.

    riferimenti